Применение фистулы для гемодиализа: уход и полезные советы

Раньше диагноз хронической почечной недостаточности звучал как приговор. Теперь это заболевание и любые функциональные нарушения в работе почек научились лечить. Для этих целей используется гемодиализ. Чтобы выполнить процедуру, нужен венозный доступ. С этой ролью справляется фистула для гемодиализа. Она напрямую соединяет артерию и вену.

Основная цель проведения процедуры

При хронической почечной недостаточности без фистулы не обойтись. Что это такое? Для того чтобы произвести очистку крови, необходим доступ к кровотоку. Если говорить простыми словами, то такой подход к сосудам можно получить благодаря отверстию, в которое можно вливать, либо извлекать нужный объем крови. Фистула обозначает сосудистый доступ. Ее еще называют свищом.

При установке фистулы для диализа у больных, с заболеванием почечная недостаточность, облегчается процесс подключения аппарата искусственной почки. Благодаря свищу, вена и артерия сшиваются, и происходит образование толстостенного сосуда с хорошим артериальным кровообращением. Из-за поверхностного его расположения он легко пунктируется. С помощью фистулы удобно производить очищение крови.

Сосуд вены, в отличие от артериального, более доступен и тонок. Кровоток в нем, для того чтобы проводить диализ, недостаточен. А артериальные сосуды имеют хорошее кровообращение, но расположены глубоко. Это ведет к возникновению проблем при проведении пункции. Процедура их соединения решает все возникшие трудности. Диализ с фистулой имеет более хороший результат.

Положительные и отрицательные свойства фистулы

Любая процедура имеет свои преимущества и недостатки. Важно отметить, что минусов в создании фистулы совсем немного, но их тоже надо знать. Положительные и отрицательные ее стороны:

Достоинства

Процедура характеризуется следующими положительными свойствами:

• близкое расположение к поверхности кожи,
• при создании фистулы используется собственная ткань человека,
• образованное отверстие не дает осложнений в виде тромбозов и инфекционных заражений,
• артериовенозная фистула способна работать длительный промежуток времени, вплоть до нескольких десятков лет,
• процедура постоянно совершенствуется, создаются современные методы установки фистул, новые возможности в сохранении сосудов.

Поэтому пациентам предпочтительнее делать фистулы.

Отрицательные свойства

Перед тем как согласится на процедуру, пациент должен знать о ее недостатках:

• длительный период в созревании фистулы, который продолжается от 30 до 60 дней, и более,
• бывает, что доступ невозможен по причине низкого давления в кровотоке, либо из-за маленького, для образования фистулы сосуда,
• при создании свища из-за дополнительной нагрузки на сердце могут развиться различные заболевания.

Подготовка к проведению процедуры

Перед тем как провести процедуру, обязательно надо пройти диагностическое обследование всего организма, которое включает в себя:

• ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы и почек,
• сдача анализов на показатели печеночного и почечного профиля,
• получение общих анализов на кровь и мочу,
• сдача крови для исследования на наличие ВИЧ и гепатита,
• рентгенография органов грудной клетки,
• проведение функциональной диагностики сердца,
• рентгеновское исследование кровеносных сосудов с помощью ангиографии.

После того как будут проведены все обследования, и сданы необходимые анализы, врачи определят, позволяет ли состояние пациента для проведения процедуры создания фистулы.

При этом больной обязательно должен информировать врача о том, какие медикаментозные средства он принимает. Это важно в связи с тем, что процедура подразумевает хирургическое вмешательство, и некоторые лекарства могут вызвать побочные эффекты, например, препараты, влияющие на свертываемость крови или противовоспалительные средства.

После этого больному объясняют суть оперативного вмешательства, и в чем состоит уход за фистулой после операции. Перед оперативным вмешательством с целью профилактики могут назначить антибиотики.

Создание фистулы

Хирургическое вмешательство для создания артериовенозной фистулы — необходимый этап, чтобы подготовить пациента к хроническому гемодиализу. Создание свища выполняется на локтевом сгибе, либо на запястье руки. Это место выбрано неслучайно.

Именно отсюда лучше всего делать пунктирование. Итогом оперативного вмешательства является образование толстостенного сосуда, лежащего близко к поверхности кожи.

Он  обладает хорошим артериальным кровотоком, а также не подвергается инфекциям и действует долгие годы.

1. Как правило, делается местная анестезия. В редких случаях прибегают к наркозу.
2. Перед тем как сделать разрез, участок подлежит обработке антисептическими средствами.
3. После того как артерия обнажена, делают перевязку, после этого пересечение.
4. Мобилизуется боковая вена, и накладываются зажимы.
5. Рассекаются сосуды артерии и вены, и только после этого они сшиваются.
6. Ушивают рану.
7. Накладывается повязка.

Правильно проведенное хирургическое вмешательство по установке фистулы длится недолго, занимает по времени менее часа и является гарантией в успешном и быстрейшем выздоровлении.

Как заботиться о фистуле

Уход за свищом состоит в следующем:

• Пациенту надо позаботиться заранее, чтобы иметь хорошие развитые сосуды. Для этого необходимо как можно меньше делать пункции из вен в области предплечья.
• Диализный процесс с использованием фистулы должен начинаться только после ее созревания. Этим самым можно продлить работу свища и сделать ее более качественной.
• Сразу после установки фистулы рука должна находиться в спокойном состоянии и приподнятом положении. Сначала место оперативного вмешательства осматривается каждые 30 минут, проверяется, не образовалась ли припухлость, не течет ли сильно кровь, проверяются на теплоту конечности.
• В поздний послеоперационный срок руку необходимо умеренно нагружать физическими упражнениями, при этом запрещены тяжести и силовые работы.

• Надо ежедневно проводить высушивание фистулы.
• При обнаружении изменений в свище незамедлительно обратиться к специалисту.
• Каждый день соблюдать правила личной гигиены, при этом в области доступа к сосудам противопоказано применение парфюмерных средств.
• Запрещено спать на стороне, где установлена фистула.
• На руку не надо надевать никаких тесных украшений, одежда должна быть свободной.
• Обязательно следить за своим артериальным давлением, при этом мерить АД на руке, где создана фистула, нельзя. При наличии скачков в давлении необходимо обратиться к врачу.
• Сдавать анализ крови с фистульной руки запрещается.

Как жить после установки фистулы

Правила гигиены

При уходе за фистульной рукой важно соблюдать следующие правила:

• для мытья отводится специальный кусок мыла и использовать обычную воду,
• в гемодиализный день, перед началом сеанса, необходимо тщательно помыть руку с мылом и в теплой воде,
• ни в коем случае участок с фистулой не чесать.

Как защититься от травм

Чтобы не травмировать фистульную руку, надо беречь себя: нельзя носить тяжести, из видов спорта предпочтительнее всего выбрать бег, либо совершать велосипедные прогулки. Придется забыть про посещение бань и саун, а во время жарких летних дней постараться находиться в затененном месте.

Установка фистулы – это передовая методика, которая доказала свою значимость в медицине. При соблюдении рекомендованных правил фистула для гемодиализа может прослужить продолжительный промежуток времени.

Источник: https://mfarma.ru/mochepolovaya-sistema/fistula-dlya-gemodializa

Что такое фистула для гемодиализа: правила использования и уход

Фистула для гемодиализа – это приспособление для неоднократного проведения гемодиализа.

В результате нарушения функций почек развивается почечная недостаточность, сопровождающиеся выведением из крови продуктов азотистого обмена, токсинов, нарушением баланса электролитов и кислотно-щелочного баланса. Больным, у которых развивается острая или хроническая недостаточность почек назначают проведение гемодиализа.

Что такое и особенности фистулы

Диализ позволяет провести очистку крови вне организма путем фильтрации через полунепроницаемую мембрану на основании разницы концентраций веществ в кровотоке и диализате. Гемодиализный аппарат называется «искусственной почкой». В международной классификации болезней (МКБ) метод получил код Z49 – помощь, включающая диализ.

Артериовенозная фистула упрощает проведение процедуры. Доступ к кровеносной системе становится лучшим. Создают подкожный анастомоз (соединение) лучевой артерии с латеральной веной руки.

Микрохирургия позволяет провести создание анастомоза в районе запястья на не ведущей руке. Артериовенозный доступ создают заранее, за 2-6 месяцев до начала проведения гемодиализа, для формирования герметичного и качественного доступа необходимо 3-4 недели.

Установка фистулы для выполнения гемодиализа возможна на верхних и нижних конечностях. Если на руке развита кровеносная сеть, существует 5 мест для создания доступа.

Привила использования

Прежде чем приступить к формированию доступа, необходимо рассчитать риски операции, провести диагностику органов и систем:

• инструментальное обследование (ультразвуковая диагностика) сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем,
• общий анализ крови и мочи,
• исследование на наличие ВИЧ и вируса гепатита,
• ангиография,
• рентгеновское исследование органов грудной клетки.

Врач определит наличие противопоказаний, возможность проведения коррекции состояния органов и систем в соответствии с сопутствующей патологией. Он объяснит суть и наличие возможности выполнения операции, даст рекомендации по уходу за артериовенозным свищом.

Противопоказания:

• повреждения вен различной этиологии,
• ранее проведенные операции на сосудах в месте предстоящей операции,
• сахарный диабет, характерно развитие ангиопатии,
• атеросклеротические изменения сосудов в запущенной стадии.

Фистула формируется при гемодиализе следующим образом:

1. Выделяют разветвление латеральной подкожной вены руки.
2. Перевязывают дистальные ветви.
3. Рассекают бифуркацию вены.
4. Подгоняют бифуркацию вены к лучевой артерии для создания соединения.
5. Выполняют соединение конца вены с боковой поверхностью лучевой артерии.

Советуем почитать

• Какие бывают катетеры для гемодиализа
• Методики плазмафереза при рассеянном склерозе
• Для чего чистять кровь

После наложения свища рекомендуется следующее:

• лежать на спине, рука, на которой проводилась операция, должна находиться на высоте, превышающей уровень расположения сердца, выпрямленная,
• перевязочный материал, прикрывающий место операции, высушенный и чистый,
• предотвратить вероятность сдавливания руки и свести движения к минимуму. Позволит избежать тромбообразования,
• чтобы разработать сосуд, упражняться мячом из резины или эспандером.

Необходимо:

• перед диализом вымыть руку, на которой находится анастомоз,
• наложение асептической повязки проводят после прекращения кровотечения по окончанию процедуры,
• иглы вводят на протяжении всей длины свища,
• периодически следует проверять вибрирование стенок сосуда. Отсутствие вибрации – признак тромба.

В процессе выполнения процедуры соблюдать правила:

1. Область пункции тщательно дезинфицировать.
2. К области нельзя прикасаться до конца процедуры.
3. После процедуры больной может остановить кровотечение салфеткой, сила надавливания не должна предусматривать пережатия сосудов.
4. В случае неуверенности, что игла во время пункции не попала в сосуд, ввести предварительно 10 мл раствора натрия хлорида. Если игла не в сосуде, раствор попадет под кожу – начнет раздуваться шарик под кожей.
5. Запоминать место каждой пункции, в следующий раз произвести на 1 см дальше от предыдущей.

Для полного заживления пункционного отверстия необходимо 2 недели.

Уход за фистулой

В недиализное время соблюдайте правила:

• не носить одежду, часы и другие аксессуары, способствующие сдавлению сосудов прооперированной руки,
• нельзя измерять артериальное давление на конечности со свищом,
• не носить тяжелые предметы (сумки) на фистульной конечности,
• стараться не передавить руку во сне,
• не использовать сосудистый доступ для гемодиализа как место забора крови, внутривенных вливаний,
• избегать повреждений на прооперированной конечности.

Проверяют состояние свища в домашних условиях ежедневно. Обращать внимание на наличие или отсутствие отечности, гиперемии, болезненности, вибрирования над анастомозом. Осмотр руки должен войти в привычку. В случае появления болей, сильного отека, воспаления, обратиться за помощью к врачу.

На сколько лет рассчитана

Фистула – долговременное решение, при должном уходе может прослужить несколько десятков лет. Срок службы зависит от того, как была проведена операция, возникали ли осложнения после операции или в процессе гемодиализа. В случае некачественного формирования анастомоза возможна неэффективность вследствие недостаточного обеспечения скорости кровотока.

Срок службы может сократиться по причине развития осложнения аневризма, тромбоз фистулы для проведения гемодиализа.

В результате травм в послеоперационном периоде существует вероятность повреждения образования. Нужно бережно относиться к фистульной руке, избегать перенапряжения физическими нагрузками. Если ухаживать за состоянием, это позволит работать анастомозу длительное время.

Какой информации не хватает в статье?

• Детальный обзор медикаментов
• Больше практических методов лечения
• Инновационные разработки в данной области
• Квалифицированное мнение специалиста

Как правильно колоть фистулу на гемодиализе

Правила проведения пункции:

1. Прокол осуществляют на расстоянии 3-4 см от анастомоза.
2. Артериальную иглу установить антеградно, в случае ретроградного размещения возможно развитие гематомы на месте прокола.
3. Венозную иглу устанавливают только по кровотоку.
4. В случае применения одноигольной схемы диализа иглу располагают по току крови.
5. Пункцию свища проводить в новом месте (вероятно развитие аневризмы по причине истончения стенок сосуда).

Преимущества и недостатки метода

Какую методику лечения не выбрал врач, она имеет преимущества и недостатки. К благоприятным факторам относятся:

• использование ткани пациента позволяет избежать аллергических реакций, ряда осложнений, в отличие от применения искусственных материалов,
• риск развития тромбоза фистулы меньше других доступов,
• низкая вероятность развития инфекционных осложнений,
• длительность использования (до десятков лет),
• кратчайший доступ, анастомоз расположен под кожей,
• ведется разработка новых методик проведения операции.

К недостаткам процедуры относят:

1. Возможно расстройство гемодинамики (повышение венозного давления).
2. Чтобы использовать доступ для диализа необходимо время для «созревания».
3. Неудачное образование анастомоза, может снизиться скорость кровотока, делает доступ нерациональным.
4. Риск развития аневризм.

Для снижения вероятности тромбообразования применяют гепариновую мазь. Дозу введенного гепарина рассчитывают исходя из веса больного на основе активированного времени свертывания крови.

Статья была одобрена редакцией

Загрузка…

Источник: https://fok-zdorovie.ru/ochishhenie-organizma/fistula-dlya-gemodializa-osobennosti-ispolzovaniya-i-uhod

Артериовенозная фистула для гемодиализа

Гемодиализ ─ это процедура очищения крови у пациентов, почки которых не справляются с этой функцией. Фистулой называют естественный или искусственно созданный свищ, то есть канал, который соединяет между собой какие-либо полости тела либо полость с внешней средой.

Артериовенозная фистула для гемодиализа ─ это искусственный свищ, необходимый для доступа в систему крови.

Суть операции сводится к тому, что артерию соединяют напрямую с веной, из-за чего сосуд утолщается, и его становится проще подключить к аппарату для очистки крови («искусственная почка»).

Показания для операции

Самым частым показанием к проведению гемодиализа становится хроническая почечная недостаточность. Также она необходима при отравлениях токсинами или ядами.

У здорового человека почки выполняют функцию своеобразного фильтра, контролируют количество воды в организме и очищают кровь от токсинов. За 5 минут через почки проходит абсолютно вся кровь, которая циркулирует по сосудистому руслу.

За сутки почки успевают отфильтровать более 180 л крови, а токсины при этом выводятся с мочой.

При хронической почечной недостаточности кровь нужно фильтровать искусственно, поскольку организм больного не справляется с этой задачей. В этих целях и были разработаны специальные приборы.

При хроническом диализе, то есть регулярном подключении пациента к прибору, необходимо иметь постоянный доступ к сосудистому руслу.

Для этого проводятся несложные операции по созданию фистулы, которая позволит получить максимальное количество крови для очистки.

Методика проведения операции

Перед хирургическим вмешательством пациент должен пройти полное медицинское обследование. Врачи обращают внимание не только на состояние почек и мочевыделительной системы, но также берут кровь на анализ, исследуют сердце и сосуды. Фистула для проведения гемодиализа располагается на предплечье, а сама операция проходит в несколько этапов.

1. Процедуру проводят под местной анестезией. После этого место оперативного доступа дезинфицируют.
2. Далее делают разрез кожи на предплечье, обнажают артерию, перевязывают ее и блокируют все ее боковые ветви.
3. Затем хирург работает с веной на расстоянии 4─5 см от артерии. С ней нужно проделать те же манипуляции, что и с артерией.
4. Далее эти два сосуда нужно сшить между собой. Для этого делают небольшой продольный разрез (2─2,5 см), чтобы на края сосудов можно было наложить шов.
5. В конце операции послойно сшивают рану, накрывают ее повязкой.

После процедуры должно пройти время, пока сформируется свищ. В первую неделю пациент должен находиться на стационаре, чтобы врачи могли постоянно наблюдать за ним. Выписка обычно происходит на 7─10 день, но и после этого больной приходит в больницу на обследование. Гемодиализ с использованием фистулы можно проводить не ранее, чем через месяц после операции.

Послеоперационный уход

Созревшая артериовенозная фистула выглядит как нарыв на предплечье. При правильном обращении она может прослужить на протяжении многих лет и даже десятилетий без осложнений. Для этого пациенту нужно привыкнуть к ней и выполнять некоторые предписания:

• не передавливать руку, на которой расположена фистула (не спать на ней, не носить украшения или одежду с тугими рукавами);
• исключить физические нагрузки (в быту рукой пользоваться можно, но спорт будет противопоказан);
• не измерять давление на этой руке;
• прислушиваться к шуму ─ он должен быть постоянно одинаковым;
• по возможности не провоцировать скачков артериального давления.

Нужно понимать, что с любыми патологиями нужно обращаться к врачу. Если изменился характер шума крови в фистуле либо долго не останавливается кровотечение после диализа, пациента нужно обследовать.

Поводом для беспокойства должно также стать повышение местной температуры ─ этот факт говорит о наличии воспаления. Такая ситуация может произойти, если не следить за гигиеной, особенно после диализа.

Больному необходимо постоянно подносить руку к уху и выслушивать шум. Он должен быть протяжным, постоянным и ритмичным. Этот звук напоминает работу механизмов и образуется при движении крови по венам. Любые нарушения этого звука ─ причина обратиться к врачу. Снижение слышимости или полное отсутствие звуков говорит об образовании тромбов, которые необходимо удалять хирургическим путем.

Не стоит опасаться, что легкие бытовые нагрузки будут вредны. Наоборот, умеренные движения будут препятствовать застоям крови и сохранят фистулу в рабочем состоянии в течение длительного времени.

Преимущества артериовенозной фистулы перед другими методами

Артериовенозная фистула ─ это не единственный способ получить доступ к сосудистому руслу для гемодиализа. Также используют искусственные фистулы, подключичные либо бедренные катетеры. Существует также метод перитонеального диализа, для которого не нужен доступ к сосудам. Стерильная жидкость заливается через специальную трубку-катетер прямо в брюшную полость, а фильтром в данном случае выступает брюшина. Затем раствор сливают.

Тем не менее, артериовенозную фистулу считают лучшим вариантом для больного и при наличии нескольких вариантов выбирают именно ее. Для этого существует несколько причин:

• Для создания фистулы берутся собственные ткани пациента, которые не могут вызвать отторжение либо аллергию, в отличие от искусственных материалов.
• Свищ находится прямо под кожей, и его легко использовать для получения доступа к крови.
• Опасность занесения инфекции, как и образования тромбов, при данном методе минимальна.
• Одна и та же фистула может прослужить в течение многих лет, если за ней правильно ухаживать.

Результат лечения зависит не только от проведения гемодиализа, но и от ответственности самого пациента. Артериовенозная фистула ─ это один из самых щадящих и доступных вариантов при хронической почечной недостаточности. По сравнению с другими способами очистки крови и операцией по пересадке почек, эта процедура наиболее безопасна.

Недостатки и возможные осложнения

К сожалению, этот метод подходит не всем пациентам. Если у больного пониженное артериальное давление или анемия, после сшивания сосудов свищ может не сформироваться.

В таком случае получить доступ к сосуду через нерабочую фистулу будет невозможно. Из недостатков можно также выделить длительность созревания фистулы.

Первый гемодиализ можно будет проводить только через месяц после операции.

Осложнения возникают в редких случаях. Среди них являются возможными:

• формирование аневризмы (расширение стенок сосудов с опасностью их разрыва);
• снижение или потеря чувствительности кисти;
• недостаточное поступление кислорода в миокард;
• сдавливание карпального (запястного) нерва, из-за чего кисть может хуже функционировать.

Осложнения проявляются в единичных случаях. Нужно понимать, что хроническая почечная недостаточность ─ это болезнь, с которой пациенту придется бороться всю жизнь. В данном случае человеку нужно привыкнуть к новому образу жизни, постоянным процедурам, запретам и диете. Фистула для гемодиализа позволяет проводить регулярную очистку крови без особой опасности для организма.

Источник: https://PochkiZdrav.ru/pochechnaya-nedostatochnost/fistula-dlya-gemodializa.html

Как разрабатывать фистулу после операции для гемодиализа. Фистула для гемодиализа: особенности использования и уход

Инструкция

С момента после операции вы начинаете хранить и оберегать свою фистулу. Пока не снимут швы, ничего прооперированной рукой не поднимать. Лишь только по указанию врача можно будет начать применять эспандер с целью разрабатывать вену спустя несколько дней после операции. Сначала врач будет проверять работу фистулы посредством фонендоскопа.

Потому что отныне на вашей руке поселился маленький мотор, рабочее состояние которого определяется ощутимым стуком. Это как во много раз усиленный пульс. Если второй рукой притронуться к области фистулы — ощущается сильная вибрация. И ваша задача — сохранить ее на как можно более долгий срок.

Но пока фистульная рука требует перевязок, уловить биение фистулы через слой бинтов поможет фонендоскоп. Пока идет стадия заживления, главное никак не тревожить руку. Особенно важно не уснуть на ней ночью, это является частой причиной остановки фистулы. Также важно не поднимать высоко руку и не держать ее все время опущенной.

Наконец ваша фистула сформировалась, зажила и вам швы. Наступает момент, когда пора начинать раскалывать вену. Подключичный катетер убирают не сразу, нужно убедиться, что сосудистый доступ обеспечивает полноценный диализ.

Во время процедуры необходимо дважды проколоть вену, одновременно будет производиться забор и сброс крови. Запомните, где медсестра определит вам забор, и где сброс. Эти места надолго станут местом проникновения игл в ваш организм. Постепенно места уколов будут трансформироваться, вена утолщаться.

И ваша задача следить, чтобы синяки, шишки от уколов не стали вашими постоянными спутниками. Процедура гемодиализа проводится, как правило, три раза в неделю. И в междиализные дни необходимо делать на местах уколов водочные компрессы и натирать используемую область руки мазями.

Подойдут Троксевазин или Гепариновая мази. Не забывайте, теперь эти процедуры тоже ваши постоянные спутники, пока вы являетесь пациентом гемодиализа.

И наконец когда подключичный катетер у вас изъяли, вы снова обладатель двух рук. Одна из которых полностью рабочая, а вторая, как ребенок, за которым нужно постоянно следить и ухаживать. Отныне нельзя поднимать ничего тяжелее булки хлеба этой рукой.

Бывали случаи, когда человек перетаскал полбиблиотеки книг фистульной рукой, или порубил поленницу дров, потому что некому было помочь, и на следующий день уже приходилось обращаться к хирургу по причине остановки фистулы. Биение в вене прекращалось и гемодиализ становился невозможным. В таком случае все начинается сначала.

Хорошо, если опытный хирург восстановит работу фистулы без хирургического вмешательства, но это очень редкий случай. Иначе снова приходится вводить подключичный катетер и проходить процедуру формирования фистулы с самого начала. Фистула помимо перегрузок не терпит обезвоживания организма.

Вообще давление для оптимальной работы фистулы у человека должно быть 140/80. Давление ниже 100 — это уже угроза остановки. Следует помнить, что водка также способствует обезвоживанию. Пациенты, которые злоупотребляют алкоголем, часто теряют свои фистулы.

Неконтролируемое пребывание на жаре без достаточного количества воды тоже опасно для фистулы.

По важности выполняемых функций почки можно с уверенностью назвать сердцем выделительной системы. До недавнего времени диагноз почечная недостаточность был приговором, но с внедрением в клиническую практику гемодиализа у больных появился шанс на продление жизни, а с изобретением специальной фистулы для гемодиализа и возможность вести относительно нормальное существование.

В медицинской терминологии «фистула» значит «свищ», но применительно к процедуре гемодиализа, это возможность создания соустья артерии и вены для быстрого и эффективного очищения крови.

Без формирования Постоянного Сосудистого Доступа (ПСД) процедура выведения шлаков была не только болезненной, но и проблематичной.

Используемые в первое время канюли могли обеспечить лишь один сеанс диализа, а выполнение последующей процедуры осложнялось поиском нового места постановки катетера из-за тромбирования сосуда.

Помимо этого для диализа нужно было очень много времени, так как пропускная способность даже самой толстой поверхностной вены ограничена.

Виды и значение фистулы при гемодиализе

• Фото руки с фистулой
• Многие годы с момента изобретения диализа крови ученые медики искали возможность создания постоянного сосудистого доступа, отличающегося долговечностью, надежностью и не дающего осложнений.
• Лишь в 70х годах прошлого столетия нефрологи Брешиа и Чемино разработали методику формирования артериовенозной фистулы, которая до сих пор является самым надежным видом сосудистого доступа.
• В современной медицине для проведения гемодиализа применяется несколько видов ПСД, таких как:

• Нативная АВФ — артериовенозная фистула для гемодиализа, это хирургически созданное из собственных сосудов сообщение между крупной артерией и ближайшей веной.
• Артериовенозный протез (АВП) – установка сосудистого протеза, создающего искусственную аневризму, легко пунктируемого через кожу.
• Центральный венозный катетер (ЦВК). Это пластиковые полые трубки, вводимые в глубокие центральные вены методом прокола, и закрепляющиеся снаружи на грудной клетке или бедре.

Нативная фистула
или АВФ шунт значительно превосходит два других вида по всем показателям. Фистула, как сосудистый доступ выполняется исключительно из тканей больного, и располагается непосредственно под кожей. Она отлично пунктируется толстыми иглами, защищена от проникновения инфекции и не подвержена тромбозу.

По типу используемых для соединения вен и артерий различают такие виды АВФ как:

• радиоцефальная,
• брахиоцефальная,
• брахиобазилярная.

По месту и диаметру сосуда выделяют такие фистулы как:

• дистальная (лучевая),
• проксимальная (плечевая).

АВФ может функционировать много лет, а при правильном уходе даже несколько десятилетий. Новые щадящие способы создания нативного сосудистого доступа делают методику максимально предпочтительной почти для всех больных.

Искусственный протез
выполняют путем имплантации отрезка сосуда между веной и артерией. Имплантаты могут быть биологическими, например:

• аутогенными, из аутовены,
• аллогенными, с использованием трупной вены,
• ксеногенными, с применением бычьей сонной артерии,

или синтетическими, выполненными из таких материалов как полиуретан, тефлон, дакрон, политетрафторэтилен.

Также как фистула, протез помогает получить широкий в диаметре сосуд на руке, и соответственно, высокую скорость кровотока. Но в отличие от АВФ протезы в руке могут прослужить не более 5 лет, так как подвержены инфицированию, склонны стенозу, что в итоге вызывает образование тромбов.

Возникает резонный вопрос, почему же до сих пор для диализа используется искусственный сосудистый протез, не говоря о катетере, который является потенциальным очагом инфекции, так как располагается снаружи.

Врач принимает решение о постановке протеза в том случае если у пациента не осталось сосудов, пригодных для наложения фистулы.

Катетер же ставится тогда, когда исключена возможность постановки и фистулы и протеза, а так же если необходима экстренная помощь, и нет возможности ждать созревания фистулы или приживления АВП.

Особенности операции

Больные, у которых почки не могут выполнять свою основную функцию, нуждаются в хроническом гемодиализе, то есть очищение крови от шлаков и токсинов необходимо проводить постоянно, и достаточно часто.

Выполнить такую процедуру без хорошего доступа к кровотоку невозможно. Именно фистула для гемодиализа дает возможность за короткий промежуток времени извлечь большое количество крови, и ввести готовую очищенную кровь. Пациента с АВФ на много легче подключить е аппарату «искусственная почка», провести процедуру диализа быстро, качественно, и не бояться осложнений.

Суть операции заключается в сшивании на руке стенок артерии и вены. Это необходимо для увеличения просвета одних и четкого определения расположения других.

Артерии имеют хорошее наполнение и быстрый кровоток, но расположены глубоко в тканях, и прощупать их практически невозможно. В то время как вены проходят поверхностно, легко пунктируются, но слишком тонкие с вялым кровотоком.

Соединение одного сосудистого русла с другим позволяет изменить ситуацию, и получить свободный сосудистый доступ.

Обычное место постановки АВФ это на руке область предплечья между локтем и запястьем. Такое расположение удобно и для медперсонала и для пациента. Врачу будет легче установить канюлю, а больному проще обрабатывать и ухаживать за фистулой.

Процедура выполняется под местным наркозом, и длится не более 40 минут. После сшивания сосудов, накладываются наружные швы и защитная повязка. С этого момента человеку предстоит научиться жить в новом режиме.

Преимущества, недостатки и возможные осложнения

Несмотря на то, что нативная артериовенозная фистула является на сегодня золотым стандартом в получении постоянного сосудистого доступа, она, как и любая методика, имеет свои достоинства и недостатки.

Преимущества

К преимуществам модно отнести такие показатели как:

• Удобная локализация. Свищ располагается близко к поверхности, что дает легкий доступ к сосудам руки.
• Полностью исключена возможность отторжения, так как используются исключительно ткани самого пациента.
• Внутреннее расположение сводит к минимуму возможность инфицирования.
• Практически отсутствует риск образования тромбов.
• Долговечность.

Недостатки

Из недостатков наиболее существенными являются:

• Необходимость ожидания пока свищ созреет в фистульной руке. Прежде чем будет возможно воспользоваться сосудистым доступом для проведения диализа, кровоток должен уплотнить и расширить стенки сосудов. Обычно это занимает 1,5 – 2 месяца. В течение этого периода используется перманентный или манжеточный ЦВК.
• Риск не созревания свища достаточно высок у пациентов страдающих гипотонией или анемией. При слабом притоке крови в вены или низком давлении в соустье, формирование фистулы не произойдет.

Так же для больного важен постоянный контроль над состоянием АВФ и грамотный уход за фистульной рукой.

Осложнения

Так же необходимо знать, что создание фистулы нарушает привычное течение кровотока. Кровь из артерии не продвигается медленно по венам, тонким сосудам и капиллярам, а через фистулу быстро возвращается назад, что создает дополнительную нагрузку сердцу. А это может повлиять на здоровье. Возможны такие ситуации как:

• Синдром обкрадывания. Конечность ниже фистулы будет холодной, возможно появление признаков некроза или парестезии.
• Образование аневризмы. Тогда вырастает риск перфорации и проникновения воздуха (эмболия).
• Кислородное голодание сердечной мышцы, так как большая часть крови идет к легочной артерии.
• Карпальный туннельный синдром. За счет значительного расширения вены, сосуд может сдавливать срединный нерв на запястье, что может привести к функциональной недееспособности кисти.

Образ жизни

В первые недели после операции нужно обеспечить фистульной руке покой. Днем необходимо носить мягкий косыночный ортез, на ночью следует положить руку на возвышенность.

По мере созревания фистулы стоит постоянно прислушиваться к шуму, который из нее доносится. При нормальной работе шум будет продолжительным и отчетливым, а каждый новый звук должен вытекать из предыдущего.

Не следует слишком оберегать фистульную руку, разумные физические нагрузки пойдут только на пользу. Полное бездействие, как и силовые движения, требующие напряжения недопустимы.

N.B!
Не нужно бояться притрагиваться к самой фистуле. Легкое прикосновение не должно причинять никакого дискомфорта. Это следует делать постоянно, что бы почувствовать вибрацию от продвижения кровотока, а заодно проверить температуру, которая не должна быть ни выше, не ниже других участков.

Важно постоянно контролировать артериальное давление, и не допускать его резких перепадов.

Гигиенические процедуры проводить регулярно, отдельными от других средствами.

Категорически нельзя!

• Спать на фистульной руке;
• Брать из этой руки кровь на анализы;
• измерять на ней давление;
• сильно сгибать руку в локте на длительное время;
• надевать одежду с тесными, узкими рукавами;
• носить браслеты или часы.

Источник: https://ajaxfc.ru/kak-razrabatyvat-fistulu-posle-operacii-dlya-gemodializa/

В чем плюсы и минусы применения фистулы для гемодиализа?

Современная медицина не стоит на месте, и каждый год учеными разрабатываются возможности создания полноценной жизни человеку практически с любым заболеванием.

Сущность методики

Еще несколько лет назад почечная недостаточность считалась смертельным заболеванием, которое нельзя было исцелить. Сегодня этот диагноз уже не звучит безнадежно.

Современная медицина излечивает этот страшный недуг с помощью гемодиализа, или очистки крови. Такой метод применяется при хронических и острых патологиях. Помогает в этом процессе специальный аппарат, так называемая “искусственная почка”.

Он помогает организму выводить токсины, например, мочевину и креатин.

В этом процессе невозможно обойтись без фистулы. Фистула – это сосудистый доступ, созданный руками хирурга. Чаще всего она формируется на руке больного. Называют его артериовенозная фистула. Она подключается при помощи игл и специальных трубок. Этот метод позволяет человеку заменить частично почечную функцию и он может сохранять привычный образ жизни.

При диализе создается место для вливания крови, а также ее изъятия. Объемы крови могут быть большими. Чтобы создать такой аппарат, хирурги сшивают артерии и вены. Таким образом формируется сосуд с толстыми стенками и хорошим кровотоком.

Создание фистулы не требует использования искусственных материалов, она создается непосредственно из человеческих тканей. Это очень важно, так как позволяет избежать инфицирования и образования тромбов. Сама фистула находится непосредственно под кожей пациента.

Именно этот метод предпочитают больные в процессе лечения. Это наиболее безопасный и эффективный доступ к кровотоку.

Подводные камни

Фистула имеет и отрицательные свойства. К ним относится длительное ее созревание. Формируется она не меньше 1 месяца, а бывает и вовсе не образовывается. Это может происходить из-за ее слабого кровоснабжения, а также при отходе боковых вен от фистулы со снижением артериального давления.

Сосуд, в котором образуется свищ, может быть слишком узким, либо может образоваться сужение между входом в фистулу и соединением вен и артерий.Чтобы сохранить фистулу, необходимо до начала процесса ее формирования ограничить количество вводимых инъекций в руку, на которой она формируется.

Гемодиализ должен проводиться уже на созревшей фистуле, именно так она сможет функционировать длительное время, до 10 лет.

Пациент должен постоянно контролировать артериальное давление, так как оно не должно резко падать. Врачи рекомендуют прислушиваться к звуку формирующейся фистулы, он обязательно должен быть ровным. Если пациент чувствует его изменение, следует немедленно обратиться к лечащему врачу.

Фистула для гемодиализа может спровоцировать некоторые серьезные проблемы со здоровьем. Ведь объем крови идет через фистулу к легочной артерии, что при некоторых обстоятельствах может создать дефицит кислорода в сердечной мышце.

Метод гемодиализа и формирования фистулы важен для современной медицины. Сколько миллионов жизней сохранено, казалось бы, безнадежным пациентам, благодаря исследованиям ученых.

Сегодня диагноз почечная недостаточность уже не звучит как смертный приговор, ведь с ней можно справиться с помощью несложной процедуры.

Она поможет не только восстановить функцию почек, но и позволит пациенту чувствовать себя полноценным человеком.

Источник: https://apochki.com/procedury/drugoe/fistula-dlya-gemodializa.html

Артериовенозная фистула симпотмы, виды, причины, методы диагностики

Проведение гемодиализа возможно только после полного созревания фистулы. О том, что она готова к пунктированию, свидетельствуют такие признаки:

• отсутствие покраснения, выделений или воспалительного инфильтрата в области шва;
• есть постоянный шум над анастомозом или вибрация, но нет сильной пульсации;
• сосуд увеличился в диаметре;
• имеется напряжение и повышенная упругость вены фистулы.

Первое время больному рекомендуется держать руку в возвышенном положении и обеспечить полный покой для ускорения заживления раны. Затем назначается обязательный комплекс лечебной гимнастики, но поднимать тяжести или заниматься силовыми упражнениями не разрешается.

Почему так важна своевременная диагностика дуральных артериовенозных фистул

Артериовенозная фистула — это явление однозначно ненормальное, как бы малы не были ее размеры — такое образование обязательно надо держать под контролем и лечить. Дуральные фистулы являются одним из типов артериовенозных мальформаций. Они чаще всего возникают при травме прилежащих друг к другу сосудов — артерии и вены.

Такие травмы чаще всего возникают при ножевом ранении, операции, травме, пулевом ранении, в результате пункционной биопсии головного мозга. Обычно фистулы возникают мгновенно после повреждения или в течение недолгого времени (нескольких часов) и сопровождаются отеком тканей, в результате того, что кровь поступает из артерии прямо в вену.

Фистулы могут образовываться везде, где есть артерии и вены, но самые опасные сосудистые патологии такого типа локализуются в головном и спинном мозге. Именно поэтому своевременное обнаружение врачами дуральной артериовенозной фистулы может спасти или хотя бы значительно продлить жизнь больного.

В таких условиях трудно недооценить плюсы современной медицинской аппаратуры, которая дает точные сведения о локализации и размерах образования.

Что же происходит, если фистулу не начинают своевременно лечить? Дуральная артериовенозная фистула постепенно растет и по мере роста патологического образования нормальное функционирование организма начинает нарушаться:

• Ухудшается кровообращение головного мозга
• Сердце испытывает перегрузку (увеличивается частота сердечных сокращений, увеличивается пульсовое и систолическое давление, появляется одышка, невозможность переносить даже маленькую физическую нагрузку). Возможно развитие сердечной недостаточности.
• Фистула может стать очагом бактериального заражения для организма
• Покраснение кожи лица, ухудшение внешнего вида больного.
• По мере роста дуральной артериовенозной фистулы может произойти разрыв сосуда и внутричерепное кровоизлияние. Массивное кровоизлияние может нести необратимые последствия для жизни и здоровья больного.

Врожденные сосудистые патологии, когда возникает патологическое сообщение между артериями и венами называют артериовенозными мальформациями. Артериовенозные фистулы отличаются от них приобретенным характером — они возникают в результате травм и операций.

Причины развития болезни

Артериовенозная фистула настолько коварна, что ученым до сих пор неизвестно её первоначальное появление в организме.

Диагностирование у младенцев этого недуга происходит крайне редко. Удаётся обнаруживать это заболевание в раннем возрасте, только если существуют какие-то наследственно отягощённые гены у ребенка.  Чаще всего, конечно, артериовенозные свищи являются заболеванием, которое приобретается человеком в процессе жизни.

Существует ряд факторов, которые могут оказать влияние на развитие этого заболевания: 

1. Повреждения целостности организма человека, связанные с огнестрельными ранениями или ножевыми ранами.
2. Травмы головы и ушибы головного мозга.
3. Результат неудачного хирургического вмешательства в организм человека.
4. Перфорация аневризмы в вену или артерию.
5. Проведение биопсии.
6. Артериовенозное легирование.
7. Синус-тромбоз.
8. Инфекции, влияющие на головной мозг или спину.
9. Онкологические заболевания головного мозга.

Во время повреждения целостности артерии и возникновения артериовенозного свища, как правило, место образования начинает отекать. Такое явление как отек появляется потому, что кровь попадает в мягкие ткани, обходя капиллярную сетку.

Лечение коронарной артериовенозной фистулы

Лечение коронарной артериовенозной фистулы проводится только после комплексной диагностики и точной постановки диагноза. Поскольку видов заболеваний сердца очень много, их лечение требует комплексного подхода, требуется стационарное наблюдение и длительный восстановительный период.

Нередко фистулы малого размера исчезают самопроизвольно. Однако крупные имеют склонность к постепенному увеличению и нуждаются в транскатетерном либо хирургическом удалении. С целью профилактики эндокардита и других осложнений данного заболевания необходимо послеоперационное наблюдение и контроль врача.

Первый этап лечения: диагностическая катетеризация сердца. Она выполняется с целью определения гемодинамической области поражения и подробной оценки ангиографической анатомии фистулы, в частности, происхождения, области распространения и прочих параметров.

Основная цель лечения — это удаление фистулы с сохранением нормального коронарного кровотока. Не удалять фистулу можно только в том случае, когда риск, связанный с ее удалением больше, чем риск от её присутствия в организме пациента. Если фистульных участков несколько, удаляют все, особенно крупные.

Медикаментозное лечение фистулы направлено только на снятие симптомов, их удаление при тяжелых симптомах неизбежно. Препаратов, способных устранить коронарную фистулу без операции, не существует.

Источники статьи:http://emedicine.medscape.comhttp://www.ncbi.nlm.nih.govhttp://www.ncbi.nlm.nih.govhttp://www.ojrd.comhttps://en.wikipedia.orghttp://content.onlinejacc.org

Источник: https://Kashel.su/krov/fistula-eto

     Если почка – второе сердце человека (так много функций выполняет этот орган), то для пациента на гемодиализе эту роль в какой-то степени выполняет фистула. Незнакомое для большинства людей слово означает «сосудистый доступ» — место, откуда берется значительное количество крови для очистки в аппарате «искусственная почка» и куда оно возвращается уже в очищенном от токсинов виде. Обычно это рука, предплечье, хотя при крайней необходимости могут быть и другие органы человека.

     Так вот, нормальная работа организма подразумевает течение кровотока от сердца по артериям в капилляры, затем движение происходит по венам обратно.

Артериовенозная фистула представляет собой искусственно созданное соустье артерии и вены, они «сшиваются» — в итоге кровь движется по сообщению между веной и артерией, минуя капиллярную сеть.

— Можно ли обойтись без операции?

     Операция по формированию фистулы считается несложной, если сосуды достаточно развиты и нет сопутствующих заболеваний, то она продлится минут 40. При этом пациент остается в полном сознании, операция проводится под местной анестезией.

     Если же естественное формирование фистулы по каким-то причинам невозможно, то используются специальные сосудистые протезы – трубочки, заменяющие часть вены. Их можно пунктировать уже через сутки после операции.

Фистулу, сформированную «естественным» путем, нужно беречь. Колоть в нее не рекомендуется по крайней мере месяц. Фистула должна «созреть», набухнуть кровью.

Иначе искусственно созданное соустье артерии и вены может нарушиться, фистула «остановится».

•      Смотрите видео об операции по созданию артерио-венозной фистулы для гемодиализа (если вы с трудом переносите вид крови и «обнаженных» внутренних органов, лучше не смотрите) :
• — Готовьтесь к диализу заблаговременно

      Учитывая значение фистулы для всей дальнейшей жизни диализного пациента, специалисты рекомендуют формировать фистулу заблаговременно, планово, за несколько месяцев до начала диализа. Это гарантирует многолетнюю работу фистулы и отсутствие дополнительных проблем на гемодиализе.

     Правда, большая часть больных попадают на диализ слишком поздно — тогда, когда организм уже отравлен токсинами из-за плохо работающих почек и когда счет идет уже на недели, а то и дни. Поэтому им приходится срочно обеспечивать временный сосудистый доступ – через катетеры в центральных венах – подключичной или яремных,  располагающихся на шее и уносящих кровь от шеи и головы.

 — Почему она так шумит?

     Новичка с только что сформированной фистулой узнать довольно легко – как правило, пациент то и дело ее «выслушивает». Для этого достаточно прижать прооперированную руку к уху. Этот пульсирующий, чуть свистящий звук трудно спутать с чем-то другим. Некоторым людям он напоминает  шум работающих прессов или машин.

Иногда тромбы удается убрать хирургическим путем или медикаментозно.

     Фистула звучит примерно так: http://shikur.ru/wp-content/uploads/2012/10/fistula.mp3

— Из истории создания фистулы

     Не зря говорят, что все гениальное просто. Несмотря на кажущуюся простоту, идея создания артериовенозной фистулы не сразу пробилась среди других научных изобретений.

В первые годы применения диализа ученым пришлось изрядно намучаться с этой проблемой.

Поначалу в качестве сосудистого доступа использовали канюлю — трубку, которую хирургическим путем закрепляли, «приживляли» к сосудам пациента.

     Началом эпохи хронического гемодиализа считается 1960 год, когда Белдингу Скрибнеру и Вейну Квинтону из американского города Чикаго удалось решить проблему долгосрочного сосудистого доступа.

У них долговременный сосудистый доступ обеспечивался путем имплантации в лучевую артерию и подкожную вену двух тонкостенных тефлоновых трубок.

Наружные концы шунта соединялись изогнутой тефлоновой трубкой, которая на время проведения гемодиализа удалялась, а к шунтам подключался гемодиализатор.

     Следующим большим шагом была разработка операции (1970 г) по формированию артерио-венозной фистулы (нефрологи Чимино и Брешиа — авторство оспаривается), которая по настоящее время считается самым надежным видом сосудистого доступа.

 — Несколько правил ухода за фистулой:

 — Регулярно проверять ее функционирование, шум работы фистулы должен быть пульсирующим, равномерным.

— Максимально беречь руку с фистулой. Стараться не поднимать ею тяжести. Не заниматься силовыми видами спорта – единоборствами, упражнениями с тяжестями, отжиманиями от пола. Хотя разумные нагрузки нужны. В пору «созревания» фистулы врачи даже рекомендуют занятия с ручным эспандером (в виде обычного резинового кольца).

— Не спать и не лежать на руке с фистулой.

— Исключить часы, браслеты и другие украшения, одежду, сдавливающие руку, на которой установлен гемодиализный доступ.

— Не измерять артериальное давление на руке с фистулой. Все пункции, уколы лучше производить на другой руке.

— Область гемодиализного доступа должна содержаться в чистоте, исключающей, в том числе, лосьоны, кремы и прочую парфюмерию.

— Особое значение чистоте в день диализа. Перед сеансом рекомендуется мыть руку тёплой водой с мылом.

— Следить за артериальным давлением. Сильные скачки АД не лучшим образом сказываются на состоянии фистулы. Не стоит слишком быстро набирать вес в междиализный период.

— Любое кровотечение – повод для беспокойства. Если после сеанса гемодиализа кровь долго не останавливается, обязательно советуйтесь с врачом.

     Образовательный ролик (США) рассказывает о формировании  артерио-венозной фистулы. Если вы внимательно прочитали текст, изложенный выше, фильм будет понятен и без слов.

Фистула (советы специалистов США)

     Перевод на русский язык следующей замечательной работы опубликовал в марте 2010 года известный специалист по гемодиализу, автор нескольких книг, доктор медицинских наук Евгений Александрович Стецюк (сайт «Гемодиализ для специалистов», www.hd13.ru). Однако работа не потеряла своей актуальности до сих пор. Она написана для практикующих врачей, но язык будет понятен и для пациентов (читать далее…).  

     А также читайте о диализе  у нас на сайте:

* Отказали почки. Что такое гемодиализ?

* Проблемы с почками. Как «соскочить» с диализа?..

* Почечные заболевания – «тихие убийцы». Профессор Козловская о проблемах нефрологии в России

* Фистула. О чем должен знать пациент на гемодиализе? 

1. * Фистула (советы специалистов США) 
2. * Замена фистулы? Искусственные человеческие сосуды успешно прошли клинические испытания
3. * Диализные центры России (адреса, e-mail, телефоны )
4. * Доставка на гемодиализ – бесплатно?

* Отказали почки. Доставка на гемодиализ – за счет бюджета?

* Сколько стоит сеанс гемодиализа?

* «Сухой вес» на гемодиализе. Определяем сами или автоматически?

• * Тринадцать лет на самодельной искусственной почке?
• * Хроническая и острая почечная недостаточность. Из опыта белорусских врачей
• * Инвалид «заказал» врача за «плохое» лечение
• * Диета на гемодиализе: не напивайся, не соли и тщательно сервируй обеденный стол!

* Отказали почки. Как долго живут люди на гемодиализе?

* Проблемы с почками? Диализный аппарат можно будет носить на руке. Нановолоконные сетки

* Чтобы не свертывалась кровь на гемодиализе. О гепарине и других препаратах-антикоагулянтах

* Клексан – низкомолекулярный гепарин, используемый на гемодиализе

* Отказали почки? Чем отличается гемодиализ (ГД) от гемодиафильтрации (ГДФ)?

1. * Проблемы с почками? Физкультура и спорт на гемодиализе
2. * Можно ли родить на гемодиализе? Счастье материнства при ХПН
3. * В Якутии организована круглосуточная перевозка пациентов на гемодиализ
4. * Открыт памятник врачу, которая 50 лет назад впервые в СССР провела сеанс очистки крови
5. * Процедура очистки крови на дому? Официально разрешен «домашний» гемодиализ
6. Как выжить без почек? Книга, написанная пациентом

   Большинство заметок, опубликованных на нашем сайте, написано на основе собственного горького опыта. Записки пациента составили книгу «Здоровье, почки, диализ, жизнь», заказать которую может любой из вас: в бумажном виде – по почте или в электронном – по интернету.

   Со значительной частью книги можно ознакомиться бесплатно; заинтересует – за символическую плату получите остальные записки. Краткое содержание книги: симптомы болезни, лечение, диета, физическая активность, инвалидность, семейная жизнь, законы «в помощь» больному…

   Заказать книгу можно на сайтах книги (часть 1 или часть 2), в интернет-магазинах Amazon, ЛитРес, OZON, на сайте издательства/, набрав в «поиске» имя автора (Шикур Шабаев) или название книги.

Источник: http://shikur.ru/dializ/fistula.html